В комиссию по делам несовершеннолетних и защите их 
прав ____________________района Новосибирской области 
______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу:_______
_____________________________________
_____________________________________
фактически проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
(адрес заявителя: индекс, область, город, район, село, поселок, улица, дом, квартира)
контактные данные:_____________________
_______________________________________
(телефон, эл. адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

	Я ____________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
паспорт серия ____________№_____________ выдан _____________________________________
___________________________________________________________________________________
        Прошу комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав рассмотреть мое заявление о назначении меня наставником в отношении несовершеннолетнего___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
	Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении, а также документах, прилагаемых к нему, предоставляю. ________________________________________
                                                                                                                           (подпись заявителя)
Заявление прошу рассмотреть_____________________________________________________
                                                                                      (указать в присутствии заявителя, либо без его присутствия)
	Прошу о принятом решении уведомить меня ___________________________________________________________________________________
(лично, по телефону, через работодателя, на адрес электронной почты, иное) ____________________________
                                                                                                                                                               (подпись заявителя
Приложение: (перечень прилагаемых в соответствии с п. 4 ст. 5 Закона Новосибирской области «О наставничестве над несовершеннолетними в Новосибирской области» от 21.12.2023 № 414-ОЗ, документов)
1.Копия документа, удостоверяющего личность заявителя_______________________________________________________________________________________________на____________л. в 1 экз.

2. Копия документа об образовании и (или) о квалификации, о дополнительном профессиональном образовании (повышении квалификации и (или) профессиональной переподготовке), а также копия документа об обучении, ученой степени, ученом звании
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________на__________л. в 1 экз;
3. Справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования №_________________от «_____»_____________ г. _____________на ______________л. в 1 экз, 

справка об отсутствии административного наказания за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ _____________________________________________________на____________ л. в 1 экз;

4. Справка об отсутствии у кандидата заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, по форме утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4 мая 2022 № 303н ___________________________________________________________на_____________л. в 1 экз;
5. Характеристика кандидата в наставники с места работы (службы), учебы либо характеристика территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации по Новосибирской области, осуществляющего деятельность по месту жительства______________________________________________________________________________________________________________________________________________на___________л. в 1 экз;
6. Анкета кандидата в наставники ______________________________________________________________на___________л. в 1 экз.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении, а также документах и справках, прилагаемых к нему, предоставляю. __________________________________________
                                                                                                                           (подпись заявителя)

«_____»___________ 20___г.                                         __________________ /__________________

     (Подпись заявителя, Ф.И.О.)